Co je substituční léčba a proč funguje?
Substituční léčba není úniková cesta z závislosti. Je to stabilizace. Když někdo je závislý na heroinu nebo jiných opiátech, jeho mozek přestává produkovat přirozené látky, které řídí pocit klidu a pohody. Bez náhrady se tělo rozpadá - bolesti, zimnice, neklid, úzkost. Substituční léčba představuje lékařskou náhradu: místo nelegálního heroinu dostává pacient lék, který uklidňuje, ale nezpůsobuje euforii, nevede k předávkování a nezničí život.
V České republice se používají dva hlavní přípravky: metadon a buprenorfin. Oba jsou opioidy, ale fungují jinak. Metadon je plným agonistou - aktivuje opioidní receptory plně, jako heroin, ale pomaleji a déle. Buprenorfin je částečným agonistou - aktivuje receptory jen částečně, až do určité hranice. To znamená, že i když dáte větší dávku, účinek se nezvýší. To je klíčové: buprenorfin má nižší riziko předávkování.
Metadon: starý, ale spolehlivý
Metadon se používá od 60. let minulého století. Je levný - měsíční náklad na pacienta je kolem 150 Kč. Je efektivní, ale má významné omezení: musí se podávat pod dohledem. V ČR se dává jen v akreditovaných centrech, kde pacient přijde denně a vypije nápoj. To zabraňuje zneužití, ale také omezuje svobodu. Někteří pacienti cítí, že jsou jako vězni.
Metadon má dlouhou dobu působení - 24 až 36 hodin. To znamená, že pacient nemusí přicházet dvakrát denně, ale jednou denně je nutné. Pro těhotné ženy je metadon bezpečný, ale má vyšší riziko neonatálního abstinenčního syndromu (NAS). Novorozenci léčení matkami na metadonu často potřebují léčbu morfinem - průměrně 1,9 až 10,4 mg. U buprenorfinu je to jen 0,47 až 3,4 mg.
Buprenorfin: modernější, bezpečnější, flexibilnější
Buprenorfin se v ČR dostal na trh v roce 2000 jako Subutex®, později jako Suboxone® (s naloxonem) a Addnok®. Naloxon je klíčový prvek: když si někdo buprenorfin injekčně vstříkne, naloxon vyvolá abstinenční příznaky. To odrazuje zneužívání. Buprenorfin lze podávat ambulantně - pacient si ho vezme domů, bez nutnosti denních návštěv. To je pro mnohé klíčové: umožňuje pracovat, vést rodinu, vracet se k běžnému životu.
V roce 2017 bylo v ČR 67 % pacientů na buprenorfinu, jen 33 % na metadonu. Tendence je jasná: buprenorfin získává převahu. V roce 2010 byl podíl metadonu ještě 55 %. Dnes se podíl buprenorfinu blíží 75-80 %, díky novým formám jako Buvidal®, který se podává jen jednou za týden nebo dvě týdny. To zvyšuje přísnost léčby - pacienti nezapomínají, neztrácejí lék, nebojí se kontroly.
Co říkají studie: který lék je lepší?
Neexistuje jednoznačná odpověď. Obě látky jsou účinné. Podle studie Noormohammadiho a kol. (2016) z těhotných žen bylo u buprenorfinu o 20-30 % méně novorozenců s NAS. Méně léků, méně nemocnic, méně stresu pro dítě. To je důležité.
Na druhé straně metadon má dlouhou historii a větší množství klinických dat. Prof. Zdenka Kolářová zmiňuje, že metadon je „nejznámější a nejlépe prozkoumaný“ přípravek. ÚZIS ČR v roce 2019 konstatovalo, že buprenorfin není prokázaně účinnější než metadon - ale pro některé pacienty je lépe snesitelný. Proč? Protože nezpůsobuje tak silnou fyzickou závislost, má méně vedlejších účinků a umožňuje větší autonomii.
Ve Francii je 95 % pacientů na buprenorfinu. V Německu jen 15 %. V ČR se přesunujeme směrem k evropskému průměru - ale rychleji. Když se podíváte na náklady, metadon stojí 150 Kč měsíčně, buprenorfin 400-600 Kč. Zdravotní pojišťovny to platí, ale rozdíl je významný. I tak se buprenorfin vyplatí: méně hospitalizací, méně předávkování, méně návštěv záchranných služeb.
Psychoterapie: to, co léky neudělají
Léky stabilizují tělo. Psychoterapie obnovuje život.
Bez terapie je šance na úspěšné ukončení substituční léčby menší než 20 %. S terapií je to až 50-60 %. Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) pomáhá pacientovi rozpoznat vzorce, které ho vedly k užívání. Motivační rozhovor ho vede k tomu, aby sám chtěl změnu. Někteří pacienti potřebují jen jednu hodinu týdně. Jiní potřebují denní kontakt, zejména pokud mají duševní poruchy nebo jsou v rizikovém prostředí.
Ve většině center v Praze a Brně trvá příprava na zahájení substituční léčby 3-4 týdny. Nejde jen o vyšetření. Jde o to, aby pacient pochopil, co ho čeká. Mnozí přijdou s pocitem, že jsou „ztraceni“. Terapie jim pomáhá najít znovu sebe.
Kdo nemůže být léčen?
Ne každý je vhodný pro substituční léčbu. Pro metadon jsou kontraindikace: věk pod 16 let, závislost na jiných látkách než opiátech, nepřítomnost tělesné závislosti. Pro buprenorfin: věk pod 15 let, akutní intoxikace alkoholem, závažná jaterní onemocnění, léčba inhibitory MAO.
Je důležité pochopit: substituční léčba není pro všechny. Někteří pacienti chtějí abstinenci. To je v pořádku. Lékař by měl posoudit, co je pro danou osobu nejlepší cesta. Někdo se s buprenorfinem cítí lépe, někdo se s metadonem lépe udrží. Není jedna správná cesta - je jedna správná cesta pro vás.
Co se děje dnes a kam směřujeme?
Počet lidí v substituční léčbě v ČR stagnuje. V roce 2017 bylo registrováno 2 249 pacientů. V roce 2025 je to přibližně stejně. To není úspěch. To je varování. Mnoho lidí se neodváží začít. Mnoho jich opustí léčbu kvůli stigmatu, chybějící podpoře, nebo kvůli tomu, že jim nikdo neřekl: „Můžeš to zvládnout.“
Nové přípravky jako Buvidal® jsou revolucí. Umožňují pacientům žít normálně - pracovat, cestovat, být rodiči - bez každodenního příchodu do centra. To je přechod od léčby k životu.
Podle doporučení Expertní skupiny pro drogovou politiku ČR z dubna 2023 by měla být léčba integrovaná: farmakoterapie + psychoterapie + sociální podpora. Nikdo nevyžaduje, aby byl pacient „vyléčen“. Stačí, aby byl stabilní. Aby měl byt. Aby měl práci. Aby měl dítě, které ho potřebuje.
Je substituční léčba úspěšná?
Ano. Ale ne všichni se vrací do „normálního“ života. Někteří zůstanou na léčbě desítky let. A to je v pořádku. Závislost není jako infekce, kterou vyléčíte a zapomenete. Je to chronická podmínka, jako cukrovka nebo vysoký krevní tlak. Léky neznamenají konec. Znamenají šanci.
Průměrná doba trvání substituční léčby v ČR je 5,2 roku. 28 % pacientů ji ukončí do roku. 47 % mezi 1 a 5 lety. 25 % déle než 5 let. To znamená, že tři z pěti lidí zůstávají na léčbě dlouho. A to je úspěch. Protože znamená, že neumírají. Nekradou. Nejsou ve vězení. Žijí.
